機械的人工呼吸器は、自力で呼吸
できない患者にとって救命措置です。人工
呼吸器は陽圧を利用して
酸素を含んだ
空気を肺に送り込み、ガス交換を
行います。これは
複雑なトピックであることはご承知のとおりですが、重篤な患者のケアに携わる
呼吸療法士や
医療専門家は理解しておく必要があります。
朗報です。
このビデオでは、
機械的人工呼吸器の包括的な概要
と人工
呼吸器の仕組みの基本について説明します。準備ができたら、早速
始めましょう。
前述のように、機械的人工
呼吸器は、自発呼吸ができない
患者を助けるために機械を使用するため、
適切な換気を維持できない患者に適応されます。
換気とは、吸入時に酸素を取り込み、
呼気時に二酸化炭素を除去するプロセスです。
患者が自力でこれを行うことができない場合、
人工呼吸器は換気プロセスを補助または完全に引き継ぐために使用できます。
では、適応症について説明します。
患者が換気を必要とする最も一般的な理由には、
患者が
酸素が十分に供給されないと、体の
組織や重要な臓器の機能に影響を与える可能性が
あります。機械的人工呼吸器は、肺に酸素を運び、体全体に行き渡らせるのに役立ちます。換気が不十分な場合、患者は体内の二酸化炭素を十分に排出できず、血液の酸性度が上昇します。機械的人工呼吸器は、患者が呼気中に二酸化炭素を排出するのに役立ちます。急性肺損傷。
これは、敗血症、肺炎、誤嚥または鼓膜炎などの
急性事象によって起こる肺の損傷です。
重度の喘息。
ディーリングと喘息の増悪。
気道が収縮し、
肺への空気の出入りが困難になります。これにより
呼吸不全につながる可能性があり、
多くの場合、人工呼吸器のサポートが必要になります。重度の
低血圧。ショック
などの極度の低血圧を引き起こす状態。
敗血症とCHF。多くの場合、
機械的人工呼吸器が必要です。
患者が
肺に分泌物を誤嚥するリスクがある場合、気道を保護することができません。患者を
保護するために、挿管と機械的人工呼吸器が必要になる場合があります。
上気道閉塞。
上気道閉塞を引き起こす状態。
浮腫があると患者は
肺に空気を送り込むことができなくなるため、機械的人工呼吸器は
閉塞のバイパスに役立ちます。
一般的に機械的人工呼吸器は、
患者の
自発呼吸が
生命維持に不十分な場合に適応となります。そのような場合、
患者の基礎
状態が改善するまで人工呼吸器を使用して呼吸補助を行います。
次に、禁忌について説明します。
適切な換気と酸素化がなければ患者は生存できません。
したがって、機械的人工呼吸器に真の禁忌はありません。
ただし、
患者が機械的人工呼吸器を受けないことを選択する状況もあります。例えば、
DNR指示が出されている場合などです。これは、
患者が法的に救命介入を受けないことを希望していることを意味します。このような
場合、患者のケアの目標を
尊重する必要があります。さて、
少し詳しく説明しましょう。次に取り上げる必要があるトピックは、
機械的人工呼吸器の原則です。医療
従事者は、必要な患者にサポートを提供するために、基本原則を学び理解する必要があります。
これには、肺に
空気を送り込むプロセスである換気、
血流に酸素を吸収するプロセスである酸素化、
肺コンプライアンスが含まれます。 最も長く
拡張および収縮する能力である気道
抵抗、
呼吸器を通る気流の抵抗である
死腔換気、
ガス交換に関与しない換気量である呼吸不全、 そして
そして
肺が血液に酸素を供給し
たり体内の二酸化炭素を排出したりできない状態である呼吸不全。
これらの原則は、機械によって
患者に提供される換気サポートの量を決定する上で重要です。機械
について言えば、人工
呼吸器とは正確には何でしょう？人工呼吸
器は、
陽圧を使用して補助を必要とする
患者に換気呼吸を提供する呼吸器です。
機械は、肺に空気を送り込むのに役立つ陽圧を生成するために連携して
動作する複数の部品で構成されています。
人工呼吸器は、患者の基礎疾患を治療しながら
短期または長期のサポートを提供できる介入です。
心肺疾患の患者に適応されることが多いですが、
麻酔から回復しつつある術後患者にもよく使用されます。
前述のように、人工呼吸器は
陽圧を使用して
患者に呼吸を提供することで機能しますが、使用する
前に人工気道を患者の気管に挿入する必要があります。
機械に接続するこのプロセスは
挿管と呼ばれ、
口から気管内チューブを挿入して気管に挿入します。
チューブが挿入されると、
患者と人工
呼吸器が接続され、陽圧
呼吸が可能になります。
覚えておくべき重要な点の1つは、人工呼吸
器は患者の基礎疾患を治癒したり治療したりするために使用されるので
はなく、患者が
安定し、薬物やその他の治療法で治療されるまでの呼吸補助に使用されるということです。
それでは利点についてお話ししましょう。
機械的人工
呼吸器を使用している患者には、次のような多くの利点があります。
最初の利点は、
呼吸仕事量が減少することです。人工呼吸器は
患者の呼吸を補助し、
呼吸に必要なエネルギーと仕事量を減らすのに役立ちます。
十分な酸素化を維持します。人工
呼吸器は酸素化を助けるために最大100のfio2を供給できます。
また、難治性低酸素症の患者に役立つpeepまたは呼気終末陽圧を供給することもできます。
二酸化炭素の除去に役立ちます。
人工呼吸器は患者の
呼吸数または一回換気量の増加により体内の二酸化炭素が排出され、患者の状態が安定します。人工
呼吸器は患者の状態を
安定させ、薬物療法やその他の治療
法で患者の根本的な
状態を改善できるようにします。機械的人工呼吸器の利点は
リスクをはるかに上回る場合が多いため、
呼吸ケアの分野では一般的な介入となっています。
ただし、発生する可能性のある合併症がいくつかあります。
機械的人工呼吸器の最も一般的なリスクと合併症には
次のものがあります。1つ目はバレル
外傷です。これは肺組織の損傷で、
圧力レベルの上昇によって引き起こされる肺胞の過
膨張を引き起こします。人工呼吸器関連肺炎は、患者が挿管され、人工呼吸器を装着してから48時間以上経過してから発症する肺炎の一種です。PEEPは機械的人工呼吸器の合併症で、呼吸サイクルの呼気終末期に肺胞に陽圧が残っている場合に発生します。酸素毒性は、
患者が長時間高レベルの酸素にさらされると発生する可能性のある細胞損傷の一種です。
人工呼吸器誘発性肺
障害は、
患者が機械的人工呼吸器によるサポートを受けている間に起こる急性肺障害です。とは
いえ、これらのリスクと
合併症は、
医療専門家による適切なケアとモニタリングによって最小限に抑えることができます。
次に、種類について説明します。機械的人工呼吸器には主に
4つの種類があり、
それぞれに適応、
設定、
禁忌、リスクがあります。
これには、陽圧換気、
陰圧換気、
侵襲的および非侵襲的陽
圧換気が含まれます。
最も一般的な種類は、
従来の機械的人工呼吸器と呼ばれることが多く、
一般的に人工呼吸器を使用していると言われるものです。
この種類の換気は、大気圧よりも
高い陽圧を使用して
肺に空気を送り込むことで機能します。空気は
肺胞に満たされ、そこで酸素と
二酸化炭素の交換が行われます。次の種類は
陰圧換気です。
この種類は陽圧換気ほど一般的ではありませんが、
特定の状況で使用される場合があります。胸腔の
外側に大気圧よりも低い陰圧を発生させることで機能します。その
結果、空気は
体外の高圧領域から体内の低圧領域に移動します。
肺の
陰圧換気の例としては、
1920年代に主に
ポリオ患者を治療するために発明された陰圧換気装置である鉄肺や、
胸部と
腹部を覆うぴったりとした衣服を通して行われる陰圧換気装置であるケラス換気などがあります。前述のように、それほど一般的ではありませんが、それでも
言及する価値はあります。次の
タイプは侵襲的機械換気です。
このタイプでは、人工気道を気管に挿入し、人工
呼吸器と患者の肺を直接接続します。
人工気道には主に2種類あります。
気管内チューブと気管切開チューブです。
気管内チューブ（ETチューブ）は、鼻
または口から挿入され、喉を通って
気管に挿入される細長いチューブです。
一方、気管切開チューブは、
首の小さな切開部から挿入され、
直接気管に挿入される短いチューブです。
最後に
言及したいのは非侵襲的タイプです。
人工呼吸器は人工気道の挿入を必要としない換気補助の一種です。代わりに、
患者の鼻または
口をしっかりと密閉するフェイスマスクを使用する必要があります。これにより、機械は陽圧を使用して
酸素を豊富に含んだ空気を患者の肺に強制的に送り込むことができます。
非侵襲性換気には主に
CPAPとBiPAPの2種類があり、これら
についてはこのビデオの後半で詳しく説明します
が、一般的に非侵襲性換気は
酸素化と換気を改善し 、
、
挿管前の呼吸困難を軽減するために使用されます。
従来の機械的換気では、人工
呼吸器のモードについて説明します。
人工呼吸器のモードは、
機械が患者に呼吸をどのように送るかを決定する設定です。
各モードの特性は、人工
呼吸器の一般的な機能を決定します。機械的換気には、
量制御と圧制御という2つの主要な制御変数があります。量
制御は、
送出量を
操作者が設定または制御できる換気方法です。送出
量は固定されているため、患者の
最大吸気圧は
肺コンプライアンスと空気抵抗に応じて変化します。
量制御の主な利点は、 調節
換気とは、設定された換気量によって
操作者が患者の
分時換気
量を調節できる換気方式です。一方、従圧換気は、操作者が 供給
供給
圧力のレベルを設定または
制御できる換気方式です。
供給圧力は固定されているため、
患者の一回換気量は
肺コンプライアンスと
気道抵抗に応じて変化します。従圧換気の主な利点は、
過剰な圧力による肺の過膨張を
防ぎ、バレル外傷や
人工呼吸器誘発性肺損傷を防ぐことです。
次は、補助
制御、SIMV、従圧換気、
CPAP、従量換気、気道内圧
解放換気、
強制分時換気、逆
比換気、高頻度振動
換気など、さまざまな種類の人工呼吸器の特長について詳しく見ていきましょう。
各モードは異なり、独自の
特徴があります。これには、独自の
設定や、機械が
患者に呼吸を供給する方法が含まれます。
すべての人工呼吸器モードについて詳しく説明した別のビデオがありますので、詳しく
知りたい場合はぜひご覧ください。
ただし、このビデオでは、
補助制御とSIMV（
同期式間欠強制
換気）という2つの主要な人工呼吸器モードについて説明します。補助制御 このモードは、
人工呼吸器によって設定された最小数の強制呼吸を供給するために使用されますが、患者は
補助呼吸を開始することもできます。そのため、
患者は呼吸を試みることができ、
機械は陽圧を使用して
呼吸を補助します。このモードは完全な
換気サポートを提供するため、
機械的
換気を初めて開始するときによく使用されます。このモードは、
患者の呼吸仕事量を非常に低く保つのに役立ちます。
機械的換気のもう1つの主要なモードは
SIMVです。
このモードでは、設定された数の強制授乳が行われます
が、
患者は設定された呼吸の合間に自発授乳を開始することもできます。
患者は自発呼吸を開始できるため、自発呼吸が数
分間の振動の一部に貢献していることを意味します。
したがって、患者が部分的な断熱サポートのみを必要とする場合にSIMVが適応されます。これで
モードについて説明しましたので、次は
私の2番目に好きなトピックである人工呼吸器の設定についてお話ししたいと思います。人工
呼吸器の設定は、患者に最適な換気を提供するために
機械に設定される特定のパラメータです。
最も一般的な人工呼吸器の
設定には、まずモートがあります。
今説明したのは、
人工呼吸器の機能を決定する主要な設定です。次に、タイトルの「
ボイド（Void）」、これは
1回の呼吸で送出される空気の量です。「頻度（Frequency
Rate）」は
1分間に送出される呼吸
数です。「Fio2（Fio2）」は患者に送出される吸入酸素の割合です。「流量（Flow Rate）」は
患者に送出される空気の量
です。次に、「IE比（IE ratio）」は
呼吸周期における吸気部分と呼気部分の比率です。「
感度（Sensitivity）」は、呼吸を開始するために患者が
どれだけの努力または陰圧をかけなければならないかを決定する設定です。
次に、「PEEP（Peep）」、つまり肺胞虚脱を防ぐために
呼気相の終わりに適用される陽圧と呼気圧があります。
そして、「人工呼吸器アラーム」があります。
すべての人工呼吸器には、患者と人工呼吸器の相互作用に関連する問題が発生した場合に介護者に警告する安全機構として機能するアラームが装備されています。
人工呼吸器の各設定には異なる
特性があり、患者に送出されるサポート
の量を決定するために制御または調整する必要があります。
モードや設定を入力する前に、
まず機械的人工呼吸器の開始について理解する必要があります。
これは、
医師と呼吸療法士の協調した努力を必要とする複雑なプロセスです。
機械的人工呼吸器を使用するかどうかの決定は、
患者の呼吸状態と
呼吸不全の根本原因に基づいて行われます。
つまり、
機械的人工呼吸器が必要であると判断されたら、人工呼吸器の初期設定について理解する必要があります。
操作者は、以下を含む人工呼吸器の初期設定を適切に入力する方法を知っておく必要があります。最初は
モードです。最も一般的な人工
呼吸器の初期モードは補助制御と
SIMVですが、人工呼吸器の初期設定を行う際にはどの動作モードでも
機能します。
次はタイトルボリュームです。
タイトルボリュームの初期値は、
患者の理想的な体重1キログラムあたり6〜8ミリリットルに設定する必要があります。
初期呼吸数は1分あたり10〜20回です。
初期FiO2は、
30〜60％、または
患者が
挿管前に使用していた以前のFiO2に設定する必要があります。これは
最大100％になる可能性があります。
初期流量は40〜60に設定する必要があります。
リットル/分の場合、
初期のIE比は
1対2から1対4の間に設定する必要があります。
初期の感度は
マイナス1からマイナス2の間に設定する必要があります。初期の
PEEPは
4～6センチメートル水圧の間に設定する必要があります。人工
呼吸器の初期設定は
患者の状態に基づいて設定されますが、
状態が変化するにつれて調整する必要があります。
たとえば、
患者が
最初に挿管され、人工
呼吸器に接続されるときに、fio2を100％に維持することは一般的ですが、
患者の酸素化状態が改善するにつれて、
fio2設定を下げる必要があります。
少し話題を変えて、次に
人工気道について説明します。人工
呼吸器に接続する前に、
患者を最初に挿管する必要があります。
前述のように、これは
人工気道を気管に挿入するプロセスであり、
2つの主要なタイプはETチューブ
と気管切開チューブです。気管内
チューブは鼻または口から挿入され
、声帯を通って気管に入ります。
気管切開チューブは
首の外科的切開を通して
気管に直接挿入されます
が、特定の状況で使用される二次的な人工気道もいくつかあります。
このビデオではそれらについて簡単に触れたいと思います。これらには、
以下のものが含まれます。
オレオ咽頭エアウェイ、鼻咽頭
エアウェイ、LMAまたはラリンジアルマスクエアウェイキングラリンジアル
チューブ、食道閉塞
器エアウェイ、食道胃チューブエアウェイ、食道気管コンバットチューブ、
ダブルルーメン気管内 チューブ
チューブ
各タイプの人工気道には、機械的人工呼吸中に使用する場合に考慮する必要がある
独自の利点と欠点がありますが、
これらについてはこのチャンネルとウェブサイトの他のビデオや記事でそれぞれ取り上げていますので、
詳しく知りたい場合は必ずそれらを確認してください。
次に議論する必要があるトピックは、
機械的人工呼吸で使用される薬物です。
最も一般的なタイプの例としては、
鎮静剤、鎮痛剤、
麻痺剤などがあります。機械的人工呼吸中の薬物療法の使用は、
望ましい患者の転帰を達成するために不可欠です。 呼吸
呼吸
療法士がこれらの薬剤を十分に理解し、
合併症や
長期の人工呼吸器の使用を避ける必要がある理由。鎮静
剤は、患者を落ち着かせ、リラックスさせるために使用される薬剤の一種です。
不安を軽減し、人工
呼吸器との相互作用を維持するために使用されます。
鎮静剤の例としては、ベンゾジアゼピン、神経遮断薬、麻酔薬などがあります。鎮痛剤は、人工呼吸器に伴う
痛みを和らげ、不快感を防ぐために使用される薬剤の一種です。鎮痛剤の例としては、モルヒネなどがあります。
フェンタニルとヒドロモルホン。麻痺は、
作用機序によって脱分極性と非脱分極性に分類される神経筋遮断薬によって達成できます。さて、人工呼吸
器を装着した患者の管理についてお話ししましょう。人工呼吸器管理とは、 人工
人工
呼吸器を操作し、患者
に適切なレベルのサポートが提供されることを確認するプロセスです。
これには、酸素化
換気の評価、低メカニクスの評価、人工
呼吸器設定の調整、
患者の経過の確認、人工
呼吸器回路の管理、人工気道の管理、
加湿療法の提供、
弁予防戦略の実施、
栄養サポートの提供、体液
と電解質のバランスの維持、結果の記録が含まれます。
機械的人工呼吸は、
患者の酸素化と換気を改善しながら、
人工呼吸器による肺
損傷を最小限に抑えることを目的としているため、前述のように、
患者の状態や
その他の部分に応じて人工呼吸器の設定を調整することが重要である。 人工呼吸器管理の1つは、
機械的に人工呼吸されている患者のモニタリングです。
機械的人工呼吸は、患者を綿密にモニタリングする必要がある生命維持装置の一種です。
これには、陽圧換気に対する患者の反応を評価するプロセスが含まれます。
患者が人工呼吸器を使用しているときにモニタリングする必要があるパラメータには、バイタルサイン、
乳房音、
胸部画像、胸部運動、体液
バランス、血液ガス検査結果、カプノグラフィー、
脳灌流圧が含まれます。
機械的人工呼吸器のモニタリングは、
ICUの呼吸療法士と看護師の両方の職務ですが、
患者の人工
呼吸器の設定を調整する責任があるのは呼吸療法士だけです。
私が言及する必要があるもう1つの重要なトピックは、
人工呼吸器アラームです。人工呼吸器
アラームは、患者と人工呼吸器の相互作用に問題がある場合に医療従事者に通知するように設計されています。
知っておくべき絶縁体
アラームには、高圧、低圧、低容量、高頻度、無呼吸、高PEEP、低PEEPなど、いくつかの種類があります。人工呼吸器アラームは、
モード設定、
患者の状態、および
次の 話題は
人工呼吸器の波形です。
人工呼吸器の波形は、
患者の
呼吸パターンをグラフで表したもので、
人工呼吸器の画面に表示されます。患者の換気を評価するための最も一般的な
波形に
は、流量、ループ
圧、ループ定常流量
波形、下降ランプ流量波形、圧時間波形、流量時間波形などがあります。
これらの人工呼吸器のグラフと
波形は、
患者の肺のメカニクス、人工呼吸器の
設定、機械的人工呼吸器への反応を評価するために使用できます。また、
次に説明する人工呼吸器のトラブルシューティングにも役立ちます。
機械的人工呼吸器の使用中には、いくつかの問題が発生する可能性があります。
したがって、人工呼吸器のトラブルシューティングとは、
患者と人工呼吸器の相互作用における問題を特定し、解決するプロセスを指します。
発生する可能性のある問題の例としては、
気管支痙攣、分泌物の蓄積、
気道閉塞、動的過
膨張、ETチューブのねじれ、ETチューブの
患者の噛み込み、不適切な
患者体位、
薬剤誘発性苦痛、腹部
膨満、回路のリーク、
不十分な酸素供給、不十分な
換気などがあります。 不適切な人工呼吸器設定、
患者の人工呼吸器の非同期、
鳴っている人工呼吸器のアラーム、技術的な
機械エラー、肺の過膨張、自動ピー
音、過剰なピー音、不適切な波形、閉塞性
呼気弁、そして接続不良による無呼吸。
ご覧のとおり、多くの問題が発生する可能性が
ありますが、呼吸療法士は
一般的な人工呼吸器の問題とその
迅速かつ効率的な解決方法に精通している必要があります。
これには状況の評価、
関連データの分析、
実行可能な解決策の発見が含まれます。つまり、
常に念頭に置くべき主な目標は、
患者が十分な換気と酸素化を確実に受けられるようにすることで患者を保護することです。
したがって、
患者の人工呼吸器システムに問題が発生した場合、問題が解決するまで
患者を取り外し、
手動人工呼吸器で乳房を投与する必要がある場合があります。
次に
議論する必要がある重要なトピックは、人工呼吸
器の弱さです。
機械的人工呼吸器からの離脱とは、
患者が最終的に自力で呼吸できるようになるまで、必要なサポートのレベルを徐々に減らしていくプロセスです。
離脱が成功するのは、
患者が耐えられるようになったときです。 抜管
後 48 時間は再挿管の
必要なしに自発呼吸が可能で
ある。
離脱の成功には、
呼吸器疾患の種類、重症度、
患者の年齢、併存疾患の有無、人工
呼吸器の使用期間など、いくつかの要因が影響する。前述のように、
離脱失敗は、患者が
自発呼吸
試験に合格しない場合、または人工呼吸器から外されてから
48 時間以内に再挿管が必要な場合に発生する。
一般に、
患者が人工呼吸器を使用している時間が長いほど、
肺不全のリスクが増加する。
したがって、COPD などの慢性疾患を患っている患者も
離脱失敗を経験する可能性が高く、
患者が機械的人工呼吸器から離脱する準備ができているかどうかを判断する際には、離脱基準についても精通している必要がある。満たさなければなら
ないパラメーターがいくつかある。離脱を検討するための第一歩は、そもそも
機械的人工呼吸器の原因となった疾患の急性期が解消することである。
次に、患者は
管理可能な分泌物を伴う適切な咳を呈し、
血行動態が安定している必要がある。
そうであれば、許容できる
ABG 結果、頻度、一回換気量、肺活量、
分時換気量、最大吸気圧
または陰性吸気力、
最大呼
気圧、急速浅呼吸指数、
許容できる酸素化、許容できる PF
比、許容できるシャント、許容できる肺胞酸素濃度勾配、
静的コンプライアンス、気道抵抗、死腔対一回換気量
比などの他の基準の確認に進むことができます。
患者は自発呼吸試験に合格する必要があります。
また、離脱を成功させるには、 当初
当初
機械的人工呼吸器を必要とした急性期の状態が解消される
か大幅に改善される必要があります。
自発
呼吸試験は、
患者が人工
呼吸器から離脱する準備ができているかどうかを評価するために使用する主要なテストです。この試験では、人工呼吸器によるサポートが
制限されるかまったく提供されない期間があり、
その間、患者のバイタル サイン
と呼吸状態が綿密に
監視されます。患者が大きな苦痛を感じることなく
適切な酸素化と換気を維持できれば、試験は成功とみなされます。
患者が必要な基準を満たさない場合は、
人工呼吸器に戻して、
さらに休息と 回復し
、次の話題である抜管へと進みます。
抜管とは、
患者の気管から気管内チューブを抜き
、人工呼吸器を中止する処置です。
抜管を行うかどうかの判断は、
以下の要因に基づいて
行われます。患者の気道確保能力、適切な呼吸機能の維持能力、分泌物の管理能力、適切な酸素化の維持能力、血行動態の安定性の維持能力、そして医療チームへの協力能力。患者が上記の基準を満たしている場合、抜管が
適応となり、気管内
チューブを抜くことができます。この処置は
通常、呼吸療法士によって行われます。
これまでずっと
成人の人工呼吸器についてお話ししてきたので、新生児の人工呼吸器
についてもお話しする必要があると思います。新生児の
人工呼吸器は、成人と同様に、
呼吸補助のために乳児の肺に陽圧をかける処置です。
乳児の呼吸努力だけでは
十分な
酸素化と換気を維持できない場合に適応となります。しかし、
新生児の人工呼吸器は、
明らかな解剖学的差異により成人とは異なります。
例えば、
乳児の肺ははるかに小さいです。 肺は小さい
ため、必要な一回
換気量は少なくなります。さらに、
新生児の肺を換気するために必要な圧力は、
成人よりもはるかに低いです。
肺の力学におけるこれらの主要な違いは、
機械的人工呼吸器を提供する際に特別な考慮を必要とします。ご覧のとおり、機械的人工
呼吸器は
広範囲にわたる複雑なトピックですが、
医療専門家、特に
呼吸療法士が理解する必要があるものです。
正直なところ、このビデオは知っておく必要のあるすべての情報の表面に触れただけですが、当社のウェブサイトにはより詳細に説明し、すべてを簡潔にまとめたガイドがありますので、詳しく知りたい場合はぜひチェックしてください。
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他にも役立つビデオがいくつか画面に表示されると思います。お楽しみいただけると思います。
念のためお知らせしますが、
私たちは医者ではありません。このビデオは
情報提供のみを目的としています。ご
視聴ありがとうございました。良い一日をお過ごしください。
